56.2018N56A与类风湿关节炎病情活动性无关的实验室检查结果是
A．血红蛋白降低
B．血小板减少
C．血沉增快
D．RF滴度增高
[正确答案]B
[正确率]50.64%
[解析]
[考点定位] 类风湿关节炎的实验室检查。（P809）“轻至中度贫血，活动期病人血小板计数可增高”（A对B错，B为本题正确答案）。（P809）“血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，是反映病情活动度的主要指标”（C对）。（P809）“常规工作中主要检测IgM型RF，RA病人中阳性率75%～80%，但RF并非RA的特异性抗体,其他慢性感染、自身免疫性疾病及1%～5%的健康人群也可出现RF阳性，RF阴性亦不能排除RA的诊断。”（D对）。[题眼解析] 类风湿关节炎的血象表现为：有轻至中度贫血（A对），活动期患者血小板可增高（B错，为本题正确答案），白细胞及分类多正常。血沉（ESR）和反应蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活动相关（C对）。RF滴度一般与RA的活动性和严重性成比例（D对）。[知识拓展] 反映类风湿关节炎活动性的指标有：血小板（活动期增高）、血沉（升高）、C反应蛋白（升高）、类风湿因子阳性、抗角蛋白抗体谱、免疫复合物、补体、关节滑液等。
57.2018N57A关于机体在应激状态下代谢变化的叙述，错误的是
A．代谢率增高
B．脂肪动员加速
C．蛋白质分解加速
D．葡萄糖的储存增加
[正确答案]D
[正确率]89.81%
[解析]
[考点定位] 创伤状态下机体代谢的变化。（P101）“2.创伤应激状态下机体代谢变化 外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增高（A对）、高血糖及蛋白质分解增强（C对）。应激状态时碳水化合物代谢改变主要表现为内源性葡萄糖异生作用明显增加，组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖（D错，为本题正确答案）。创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡（C对），其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪分解增强（B对），其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质”。[题眼解析] 应激状态时碳水化合物代谢改变主要表现为：一方面机体为了适应应激状态，内源性葡萄糖异生明显增加，血糖增加以备需要；另一方面是组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而出现高血糖（D错，为本题正确答案）。外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增加（A对），高血糖以及蛋白质分解增加。脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪组织的脂肪分解增强，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质，对创伤应激病人有利，即脂肪动员加速（B对）；创伤后蛋白质代谢的变化是蛋白质分解增加，负氮平衡，其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄以及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受激素反应水平制约（C对）。[知识拓展] 创伤、感染等应激状态下，机体代谢变化的特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强。创伤和感染时视其严重程度静息能量消耗（REE）可增加20%～30%；大面积烧伤可增加50%～100%；通常的择期手术，REE增加10%左右。
58.2018N58A因受者体内存在针对供者特异性抗原的预存抗体所引起的排斥反应是
A．超急性排斥反应
B．加速性排斥反应
C．急性排斥反应
D．慢性排斥反应
[正确答案]A
[正确率]86.26%
[解析]
[考点定位] 临床排斥反应的机制与分类。（P162）“1.超急性排斥反应（HAR） 在移植物再灌注后数分钟至数小时内发生，是典型的体液免疫反应。通常由于受体预先存在抗供体抗原的抗体（如ABO血型不相容或多次妊娠、反复输血和曾接受过器官移植而对HLA致敏）迅速与移植物内皮细胞结合，激活补体而直接破坏靶细胞”（A对）。[题眼解析] 超急性排斥反应是指由于受体预先存在抗供体抗原的抗体（如ABO血型不相容或多次妊娠、反复输血和曾接受过器官移植而对HLA致敏）而引发的排斥反应（A对）。加速性急性排斥反应又称血管排斥反应，通常是由于受体体内预存抗供体低浓度抗体所致，在本质上与超急性排斥反应相似，是典型的体液免疫反应，由抗体介导补体的细胞毒作用，抗体依赖细胞介导的细胞毒性造成损伤（B错）。急性排斥反应是临床上最常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体液免疫反应均发挥重要作用，以往认为急性排斥反应主要发生于移植术后3个月内，但由于目前临床强效免疫抑制剂的应用，其发生已不具有明确的时间概念，可见于移植后的任何时间段（C错）。慢性排斥反应是移植物功能丧失的常见原因，部分病人在移植数月后穿刺活检即有发现。其发生机制尚不完全清楚，主要为免疫因素如急性排斥反应反复发作，多种非免疫因素促进慢性排斥反应进展共同导致慢性移植物失去功能（D错）。[知识拓展] 超急性排斥反应本质上属于Ⅲ型变态反应，病理改变以广泛分布的急性小动脉炎、血栓形成和因而引起的组织缺血性坏死为特征。
59.2018N59A男性，35岁。5小时前重物砸伤双大腿，急诊查血钾6.1mmol/L，心率50次/分，律不齐。应首选静脉注射的药物是
A．25%葡萄糖100ml+6U 胰岛素
B．10%葡萄糖酸钙20ml
C．11.2%乳酸钠50ml
D．5%碳酸氢钠100ml
[正确答案]B
[正确率]69.70%
[解析]
[考点定位] 高钾血症的治疗。（8版外科学P17）“钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml能缓解K⁺对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。”[题眼解析] 由本题可知，患者血钾浓度为6.1mmol/L，而且心率50次/分，心律不齐，有心律失常的症状，首先应该静脉注射10%的葡萄糖酸钙溶液20ml能缓解钾离子对心肌的毒性作用，因为钙和钾有对抗作用，从而可以对抗心律失常，此法可以重复使用（B对）。高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此一经诊断，应予以积极治疗。首先应该停止一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可以采取（1）促使钾离子转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%的碳酸氢钠60～100ml，再继续静脉滴注100～200ml。这种高渗性碱性溶液输入后可使血容量增加，不仅可使血清钾离子得到稀释，降低血钾浓度，又能使钾离子移入细胞内或由尿排出。同时，还有助于酸中毒的治疗。注入的钠离子可使肾远曲小管的钠离子和钾离子交换增加，使钾离子从尿中排出。这种方法可以降低血钾浓度，但是并不是此患者的首选药物（D错）；②输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注。可以使钾离子转入细胞内，从而暂时降低血钾浓度。必要时，每3～4小时重复给药。可以作为患者的第二步给药，但是并不是首选给药（A错）；③对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠溶液50ml+25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入，而单独使用乳酸钠并不能降低血钾（C错）。（2）阳离子交换树脂的应用。（3）透析疗法。[知识拓展] 血钾浓度超过5.5mmol/L即为高钾血症。常见的原因为：①进入体内（或血液内）的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库存血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等；盐皮质激素不足等；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。
60.2018N60A男性，65岁。3个月前有3次无痛性血尿，近来出现腰痛及尿频、尿痛、血尿和排尿困难，有时尿有血块。最可能的诊断是
A．前列腺癌
B．膀胱肿瘤
C．膀胱结石
D．肾癌
[正确答案]D
[正确率]52.11%
[解析]
[考点定位]肾肿瘤的临床表现。（P563）“【临床表现】肾癌高发年龄为50～70岁…肉眼血尿、腰痛和腹部肿块被称为肾癌的“三联征”…【诊断】血尿、肾区疼痛和腹部肿块是肾癌的典型表现，出现任一症状，皆应考虑肾癌可能”。[题眼解析]65岁老年男性（肾癌高发人群），3个月前有3次无痛性肉眼血尿（间歇性、无痛性肉眼血尿），近来出现腰痛、尿频、尿痛、血尿和排尿困难（血尿、肾区疼痛），有时尿血块，最可能的诊断是肾癌，肾癌症状多变，早期诊断困难，血尿、肾区疼痛和腹部肿块是肾癌的典型表现，出现任一症状，皆应考虑肾癌可能，其临床诊断主要依靠影像学检查（D对）。膀胱肿瘤最常见的症状是间歇性无痛全程肉眼血尿，对长期不能治愈的“膀胱炎”应警惕有膀胱癌的可能性，膀胱刺激征多为膀胱癌晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致，需要注意的是，对出现不明原因无痛血尿的中老年人，肾癌和膀胱肿瘤都是应高度怀疑的疾病（B错）。前列腺癌病人好发于老年男性，早期前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检时直肠指检或检测血清PSA值升高被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。随着肿瘤生长，前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力，甚至尿潴留或者是尿失禁，血尿少见，与本例不符（A错）。膀胱结石的典型症状为排尿中断，疼痛放射至远端尿道以及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。而本患者首发无痛性血尿，虽有尿路刺激症状，但是并没有排尿中断等症状（C错）。[知识拓展]目前诊断肾癌最可靠的影像学方法是CT，肾癌的主要手术方式有根治性肾切除术和保留肾单位手术。
