161.2018N161X胃窦癌第二站淋巴结有
A．贲门右侧淋巴结
B．脾门淋巴结
C．胃左动脉旁淋巴结
D．腹腔动脉周围淋巴结
[正确答案]ACD
[正确率]34.83%
[解析]
[考点定位] 胃癌的淋巴转移。（P347）“表34-9 胃的淋巴结分组示意图”（ACD对）。[题眼解析] 在胃癌中，淋巴转移是胃癌的主要转移途径。引流胃的区域淋巴结有16组，依据它们距胃的距离，可分为3站，第一站为胃旁淋巴结，按照贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结的顺序编为1～6组。7～16组淋巴结原则上按照动脉分支排序分别为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。其中胃窦癌的第一站转移是3、4、5、6组淋巴结，第二站是1、7、8、9组淋巴结，第三站是2、10、11、12、13、14组淋巴结，所以根据题意胃窦癌第二站淋巴结有贲门右侧淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结（ACD对）。脾门淋巴结为第10组淋巴结，属于胃窦癌中第三站淋巴结（B错）。[知识拓展] 胃癌一般由原发部位经淋巴网向第一站胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移至第二站，并可向更远的第三站淋巴结转移。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴结转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
162.2018N162X拔除胸腔闭式引流管的指征有
A．胸腔内气液无残留，肺扩张好，引流管通畅
B．胸腔内气体少量残留，肺扩张好，引流管不通畅
C．胸腔内气液无残留，肺不张，引流管通畅
D．胸腔内气体少量残留，引流管内间断有气体逸出
[正确答案]AB
[正确率]48.76%
[解析]
[考点定位]气胸的治疗原则。（P250）“引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口”（AB对）。[题眼解析]闭式胸腔引流在术后要经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。所以根据题意胸腔内气体无残留，肺扩张好，引流管通畅是拔除指征（A对），胸腔内少量气体残留，肺扩张好，引流管不通畅，此时也可将引流管拔出，当在肺扩张度良好时，胸腔内的少量气体可自行吸收（B对）。肺不张说明此时肺的复张功能并不好，即使无气体继续流出也不应将引流管拔出（C错），当引流管内间断有气体逸出并非拔出指征，说明胸腔内仍有气体，仍需进行胸腔闭式引流（D错）。[知识拓展]闭式胸腔引流术的适应证为：①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤剖胸手术。
163.2018N163X真菌败血症的临床表现有
A．突发寒战、高热
B．神志淡漠、昏迷、休克
C．多伴有消化道出血
D．外周血有类白血病反应
[正确答案]ABD
[正确率]40.33%
[解析]
[考点定位] 外科感染的临床表现。（P115）“脓毒症常见表现包括：①发热，可伴寒战；②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；③神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；④肝脾可肿大，可出现皮疹”（AB对）。[题眼解析] 败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的全身急性感染，真菌性败血症和其他败血症的临床表现没有太多差异，多合并细菌感染，所以临床表现为：①高热、寒战；②头痛、头晕、恶心、呕吐、神志淡漠或烦躁，谵妄和昏迷，感染性休克；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促；④肝、脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血、瘀斑等（AB对）。消化道出血多见于胃溃疡、胃十二指肠静脉曲张患者，也可见于真菌败血症的患者，但少见（C错），类白血病反应是某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多或左移反应，似白血病现象，真菌败血症可出现类白血病反应（D对）。[知识拓展] 全身性感染多见于革兰染色阴性杆菌，由其引起的脓毒血症可出现三低现象：低温、低白细胞、低血压。真菌可经血行播散，一般血液培养不易发现，但在多个内脏可形成肉芽肿或坏死灶，特别是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性，易导致血管栓塞，组织进行性坏死。
164.2018N164X关于肱骨外科颈骨折，下列说法正确的有
A．多见于中老年人
B．可合并血管神经损伤
C．可合并肱骨头碎裂骨折
D．有侧方和成角移位者须手术治疗
[正确答案]ABC
[正确率]39.12%
[解析]
[考点定位] 肱骨近端骨折的临床特点。（P632）“在解剖颈下较近部位，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能。”（B对）（P632）“肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多。”（A对）（三版实用外科学P1932）“骨质亦较疏松脆弱，即可发生不同程度的粉碎骨折。”（C对）（P633）“多数移位的肱骨近端骨折的特点是二部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定，大部分病人可获得良好的功能恢复。”[题眼解析] 肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈。其中肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，该部位是松质骨和密质骨的交界部位，易发生骨折。可发生于任何年龄，但以中、老年为多（A对）。在解剖颈下2～3cm，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能（B对）。骨折多因间接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢体位置及病人的骨质量等，可发生不同类型的骨折，所以肱骨外科颈骨折也可合并肱骨头碎裂骨折（C对）。肱骨近端骨折只要位移程度不＞1cm或成角畸形不＞45°说明骨折部位尚有一定的软组织附着粘连，有一定的稳定性，其中肱骨外科颈骨折就属于一部分骨折，所以不需手术治疗（D错）。[知识拓展] 肱骨外科颈骨折可用上肢三角巾悬掉3～4周，复查X线平片后，可逐步行肩部功能锻炼。
165.2018N165X关于骨巨细胞瘤，下列说法正确的有
A．是一种生物学行为不确定的肿瘤
B．好发年龄为20～40岁
C．X线显示骨端偏心性溶骨性破坏
D．治疗以化疗和放疗为主
[正确答案]ABC
[正确率]69.79%
[解析]
[考点定位] 骨巨细胞瘤的临床特点。（P776）“骨巨细胞瘤为交界性或行为不确定的肿瘤（A对）…骨巨细胞瘤好发于20～40岁，女性略多。”（B对）（P776）“典型的X线特征为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变（图71-4）。侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理骨折。”（C对）（P776）“属G₀T₀M₀-₁者，以手术治疗为主，采用切除术加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发。对于复发者，应做切除或节段切除术或假体植入术。属于G₁-₂T₁-₂M₀者，采用广泛或根治切除，化疗无效。对发生于手术困难部位如脊椎者可采用放化疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。”[题眼解析] 骨巨细胞瘤为交界性或行为不确定的肿瘤。可分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤，好发于20～40岁，女性略多，好发部位为长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端。其临床表现主要为疼痛和肿胀，与病情发展相关，典型的X线特征为骨端偏心性、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂样改变，侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理性骨折（ABC对）。治疗上属早期者，以手术治疗为主，采用切除加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发。化疗治疗一般无效。对发生于手术困难部位如脊椎者可采用放化疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视（D错）。[知识拓展] 骨巨细胞瘤应与骨肉瘤相鉴别，骨肉瘤多好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重，X线多可见骨膜反应，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈“日光射线”形态，治疗多以化疗为主。
