80.2021N80A男性，55岁。发热，呕吐，腹泻1天，烦躁不安，意识障碍1小时急诊入院。查体：T37.8℃，P90次/分，BP110/70mmHg，神志不清，颈部及胸前区可见蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹部柔软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，血常规：Hb112g/L，WBC3.4×10⁹/L，Plt98×10⁹/L。尿常规：蛋白质（±），尿糖（+），尿沉渣镜检（-）。对确诊最有价值的检查是
A．血糖
B．血氨
C．血肌酐
D．头颅CT
[正确答案]B
[正确率]92.90%
[解析]
[考点定位] 肝性脑病的实验室检查。（P408）“1.氨中毒 是肝性脑病、特别是门体分流性肝性脑病的重要发病机制”（P410）“③肝功能生化指标明显异常和（或）血氨增高”（B对）。[题眼解析] 本例患者最可能的诊断为肝性脑病，肝性脑病患者血氨明显增高（B对）；血糖对糖尿病、糖尿病酮症酸中毒诊断有意义（A错）；血肌酐对肾功能不全诊断有意义（C错）；头颅CT主要对脑血管病，如颅内出血的诊断较为敏感（D错）。[知识拓展] 肝性脑病时应促进体内氨的代谢，常用L-鸟氨酸-L-天冬氨酸。谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上有降血氨作用，临床应用广泛，但尚无证据肯定其疗效。
81.2021N81A男性，55岁。发热，呕吐，腹泻1天，烦躁不安，意识障碍1小时急诊入院。查体：T37.8℃，P90次/分，BP110/70mmHg，神志不清，颈部及胸前区可见蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹部柔软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，血常规：Hb112g/L，WBC3.4×10⁹/L，Plt98×10⁹/L。尿常规：蛋白质（±），尿糖（+），尿沉渣镜检（-）。为缓解患者躁动，首选药物是
A．苯巴比妥
B．地西泮
C．水合氯醛
D．异丙嗪
[正确答案]D
[正确率]40.08%
[解析]
[考点定位] 肝性脑病的治疗。（P413）“（4）慎用镇静药及损伤肝功能的药物：镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发HE，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当病人出现烦躁、抽搐时禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮䓬类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药”（D对）。[题眼解析] 患者肝性脑病诊断明确，禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮䓬类镇静剂，可用异丙嗪（D对）、氯苯那敏等抗组胺药。[知识拓展] 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、新霉素等。
82.2021N82A女性，24岁。2天来突然出现发热伴尿频、尿急、尿痛来诊。既往体健。查体：T38℃，左肾区有叩击痛。以下最可能的诊断是
A．急性膀胱炎
B．急性肾盂肾炎
C．尿道综合征
D．肾结核
[正确答案]B
[正确率]93.22%
[解析]
[考点定位] 尿路感染的临床表现。（P493）“1.急性肾盂肾炎 可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。（1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上，多为弛张热，可呈稽留热或间歇热。部分病人出现革兰阴性杆菌菌血症。（2）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难等。部分病人泌尿系统症状不典型或缺如。（3）腰痛：腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛”（B对）。[题眼解析] 患者年轻女性，为尿路感染常见发病人群，全身症状出现发热，为38℃，泌尿系统出现尿频、尿急、尿痛，体检左肾区叩击痛，考虑诊断急性肾盂肾炎（B对）。急性膀胱炎主要为尿频、尿急和尿痛，可有耻骨上方疼痛/压痛，部分患者出现排尿困难。尿液常浑浊，约30%可出现血尿，一般无全身症状（A错）。尿道综合征常见于女性，病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。一般无全身症状及体检异常（C错）。肾结核可有慢性尿路刺激症状，血尿是重要的症状，经抗生素治疗无效，可伴有全身症状，如食欲减退，消瘦，乏力，盗汗，低热等（D错）。[知识拓展] 急性肾盂肾炎独有临床表现（区别膀胱炎）：肾区叩击痛、明显发热。
83.2021N83A女性，24岁。2天来突然出现发热伴尿频、尿急、尿痛来诊。既往体健。查体：T38℃，左肾区有叩击痛。下列尿检查结果最能支持诊断的是
A．尿蛋白（±）
B．沉渣镜检红细胞20～25个/HP
C．沉渣镜检白细胞10～15个/HP
D．沉渣镜检见白细胞管型
[正确答案]D
[正确率]86.83%
[解析]
[考点定位] 尿路感染的实验室检查。（P494）“尿沉渣镜检白细胞＞5/HP称为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感病人有镜下血尿，少数急性膀胱炎病人可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性至微量。尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎”。（P495）“尿路感染的定位诊断…（2）根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现”（D对）。[题眼解析] 本例最可能的诊断为急性肾盂肾炎，急性肾盂肾炎最重要检查为尿中发现白细胞管型（D对）。蛋白尿、血尿、白细胞尿在尿路感染中均可出现，但不是最支持的结果（ABC错）。[知识拓展] 尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。
84.2021N84A女性，24岁。2天来突然出现发热伴尿频、尿急、尿痛来诊。既往体健。查体：T38℃，左肾区有叩击痛。最有效的治疗方案是
A．3天疗程SMZ-TMP疗法
B．10～14天疗程喹诺酮类疗法
C．规律抗结核治疗
D．降温处理
[正确答案]B
[正确率]89.09%
[解析]
[考点定位] 尿路感染的治疗。（P496）“首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素。（1）病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，2次/日；环丙沙星0.25g，2次/日或左氧氟沙星）、半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，3次/日）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，2次/日）等。治疗14天后，通常90%可治愈”（B对）。[题眼解析] 本例最可能的诊断为急性肾盂肾炎，对于首次发生急性肾盂肾炎的患者，80%为大肠埃希菌感染，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。常用药物为喹诺酮类，疗程10～14天。治疗14天后，通常90%可治愈（B对）。对于女性非复杂性膀胱炎，SMZ-TMP（800mg/160mg，每日2次，疗程3天），呋喃妥因（50mg，每8小时1次，疗程5～7天），磷霉素（3g单剂）被推荐为一线药物（A错）。肾结核应行规律的抗结核治疗（C错）。降温处理为对症治疗措施，并不是最有效的（D错）。[知识拓展] 慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并去除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。
85.2021N85A女性，25岁。乏力、腹胀、消瘦1个半月。查体：心肺未见异常，腹软，肝肋下1cm，脾肋下7cm。化验血：Hb125g/L，WBC91.5×10⁹/L，分类：中幼粒细胞6%，晚幼粒细胞11%，杆状核粒细胞23%，分叶中性粒细胞33%，嗜酸性粒细胞9%，嗜碱性粒细胞4%，淋巴细胞14%，Plt412×10⁹/L，NAP阴性。最可能的诊断是
A．原发性骨髓纤维化
B．慢性淋巴细胞性白血病
C．慢性髓系白血病
D．急性髓系白血病
[正确答案]C
[正确率]70.34%
[解析]
[考点定位] 慢性髓系白血病的诊断。（P577）“CP一般持续1～4年。病人有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾大而自觉有左上腹坠胀感。常以脾大为最显著体征，往往就医时已达脐或脐以下，质地坚实，平滑，无压痛…1.血象 白细胞数明显增高，常超过20×10⁹/L，可达100×10⁹/L以上，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始（Ⅰ+Ⅱ）细胞＜10%；嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。血小板可在正常水平，近半数病人增多；晚期血小板渐减少，并出现贫血。2.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） 活性减低或呈阴性反应”（C对）。（P578）“原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与CML混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×10⁹/L。NAP阳性”（A错）。（P580）“慢性淋巴细胞白血病…1.血象 以淋巴细胞持续性增多为主要特征，外周血B淋巴细胞绝对值≥5×10⁹/L（至少持续3个月）”（B错）。[题眼解析] 患者临床症状为乏力、腹胀、消瘦，查体可见肝脾增大，脾肋下7cm（可排除急性髓系白血病）。实验室检查可见白细胞增多，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，血小板增多，NAP呈阴性，符合慢性髓系白血病的临床表现（C对）。原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与CML混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×10⁹/L。NAP阳性，与本例不符（A错）。慢性淋巴细胞白血病以淋巴细胞持续性增多为主要特征，外周血B淋巴细胞绝对值≥5×10⁹/L（至少持续3个月），与本例不符（B错）。急性髓系白血病临床表现为贫血、发热、出血，白血病细胞增殖浸润的表现，主要为淋巴结肿大及肝脾大（除CML急性变外，巨脾罕见），骨骼和关节痛等，血象大多数可见白细胞增多，也有白细胞计数正常/减少。血涂片可见数量不等的原始细胞和幼稚细胞，病人常有不同程度的正常细胞性贫血，少数病人血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞（D错）。[知识拓展] 慢性髓系白血病（CML），俗称慢粒，是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤（为获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。外周血粒细胞显著增多，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。病程发展缓慢，脾脏多肿大。CML自然病程分为慢性期、加速期和急变期。
86.2021N86A女性，25岁。乏力、腹胀、消瘦1个半月。查体：心肺未见异常，腹软，肝肋下1cm，脾肋下7cm。化验血：Hb125g/L，WBC91.5×10⁹/L，分类：中幼粒细胞6%，晚幼粒细胞11%，杆状核粒细胞23%，分叶中性粒细胞33%，嗜酸性粒细胞9%，嗜碱性粒细胞4%，淋巴细胞14%，Plt412×10⁹/L，NAP阴性。为明确诊断，首选的检查是
A．网织红细胞计数
B．腹部B超检查
C．食管钡餐造影
D．骨髓细胞学检查
[正确答案]D
[正确率]93.81%
[解析]
[考点定位] 慢性髓系白血病的实验室检查。（P534）“3.骨髓检查及细胞化学染色 包括骨髓穿刺液涂片及骨髓活检，对某些血液病有确诊价值（如白血病、骨髓瘤、骨髓纤维化等）及参考价值（如增生性贫血）”。（P577）“3.骨髓象 骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主”（D对）。[题眼解析] 由上题可知，本例最可能的诊断为慢性髓系白血病，慢性髓系白血病确诊检查为骨髓细胞学检查（D对）。[知识拓展] 慢性髓系白血病骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%。嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少。
87.2021N87A女性，25岁。乏力、腹胀、消瘦1个半月。查体：心肺未见异常，腹软，肝肋下1cm，脾肋下7cm。化验血：Hb125g/L，WBC91.5×10⁹/L，分类：中幼粒细胞6%，晚幼粒细胞11%，杆状核粒细胞23%，分叶中性粒细胞33%，嗜酸性粒细胞9%，嗜碱性粒细胞4%，淋巴细胞14%，Plt412×10⁹/L，NAP阴性。以下有利于进一步诊断和治疗的是
A．BCR-ABL融合基因
B．JAK2V617F基因突变
C．IgHV基因突变
D．PML-RARA融合基因
[正确答案]A
[正确率]79.24%
[解析]
[考点定位]慢性髓系白血病的实验室检查。（P577）“慢性髓系白血病…外周血粒细胞显著增多，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因”（A对）。（P578）“原发性骨髓纤维化…病人可存在JAK2V617F、CALR、MPL基因突变”（B错）。（P580）“50%～60%的CLL发生免疫球蛋白重链可变区（IgHV）基因体细胞突变”（C错）。（P572）“例如99%的APL…形成PML-RARA融合基因”（D错）。[题眼解析]慢性髓系白血病典型基因学改变为：BCR-ABL融合基因（A对）。原发性骨髓纤维化病人可存在JAK2V617F、CALR、MPL基因突变（B错）。50%～60%的慢性淋巴细胞白血病可见IgHV基因突变（C错）。99%的急性早幼粒细胞白血病可形成PML-RARA融合基因（D错）。[知识拓展]95%以上的慢性髓系白血病细胞中出现Ph染色体（小的22号染色体），显带分析为t（9；22）（q34；q11）。
88.2021N88A女性，30岁。多食、易饥、多汗伴大便次数增多3个月，体重下降7kg。查体：皮肤湿润，弥漫性甲状腺Ⅱ度肿大。心率120次/分，律不齐，早搏3～4次/分。实验室检查：TgAb（-），TPOAb（-），TRAb（+），肝功能和血常规无异常。该患者最可能的诊断是
A．Graves病
B．结节性毒性甲状腺肿
C．桥本甲状腺炎
D．亚急性甲状腺炎
[正确答案]A
[正确率]89.83%
[解析]
[考点定位]Graves病的诊断。（P681）“症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少…2.体征 GD大多数病人有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或使用含碘食物较多者可坚韧），无压痛”（P684）“因此TRAb已经成为诊断GD的第一线指标，未治疗的GD病人的阳性率达到98%”（A对）。[题眼解析]患者青年女性，主要临床表现为：多食、易饥、多汗伴有大便次数增多，消瘦均为高功能代谢表现。查体可见：心率快，早搏等，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大。实验室检查可见TRAb为阳性，以上表现均提示Graves病（A对）。结节性毒性甲状腺肿时甲状腺可触及结节，后继发甲状腺功能亢进（B错）。桥本甲状腺炎TgAb及TPOAb均为阳性（C错）。亚急性甲状腺炎可表现为甲状腺部位明显的疼痛感，甲状腺滤泡受到感染破坏，可出现甲亢，随后出现甲减，未见特异性抗体（D错）。[知识拓展]甲状腺功能亢进症的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼即Graves眼病。单纯性突眼包括下述表现：眼球轻度突出。眼裂增宽，瞬目减少。浸润性突眼眼球明显突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上（中国人群突眼度女性16mm；男性18.6mm）。
89.2021N89A女性，30岁。多食、易饥、多汗伴大便次数增多3个月，体重下降7kg。查体：皮肤湿润，弥漫性甲状腺Ⅱ度肿大。心率120次/分，律不齐，早搏3～4次/分。实验室检查：TgAb（-），TPOAb（-），TRAb（+），肝功能和血常规无异常。对确诊最有价值的检查指标是
A．TSBAb（+）
B．TgAb（-）
C．TPOAb（-）
D．TRAb（+）
[正确答案]D
[正确率]67.38%
[解析]
[考点定位] Graves病的实验室检查。（P684）“因此TRAb已经成为诊断GD的第一线指标，未治疗的GD病人的阳性率达到98%”（D对）。[题眼解析] 本例最可能的诊断为Graves病，Graves病的特征性自身抗体是TRAb（D对）。[知识拓展] TSBAb为TRAb亚类。桥本甲状腺炎的标志性抗体为TgAb及TPOAb。
