41.2021N41A符合肝细胞性黄疸检验特点的是
A．尿胆原降低
B．尿胆红素阳性
C．血结合性胆红素显著下降
D．血非结合性胆红素显著下降
[正确答案]B
[正确率]60.26%
[解析]
[考点定位]黄疸。（九版诊断学P38）“肝细胞性黄疸皮肤、黏膜浅黄至深黄色…实验室检查血清中CB与UCB均增加（CD错），黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中胆红素定性试验阳性（B对），而尿胆原可因肝功能障碍而增高（A错）”。[题眼解析]肝细胞性黄疸实验室检查血清中结合胆红素与非结合胆红素均增加（CD错），尿中胆红素定性实验阳性（B对），而尿胆原可因肝功能障碍而增高（A错）。[知识拓展]肝细胞性黄疸多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。
42.2021N42A诊断慢性阻塞性肺疾病的肺功能标准是
A．吸入支气管扩张剂后，FEV₁＜80%预计值
B．吸入支气管扩张剂后，FEV₁＜70%预计值
C．吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜80%
D．吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜70%
[正确答案]D
[正确率]78.82%
[解析]
[考点定位] 慢性阻塞性肺疾病的诊断。（P23）“根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺。肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺”（D对，C错）。[题眼解析] 肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺（D对，C错）。慢阻肺患者肺功能评估可使用GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜70%，再依据其FEV₁下降幅度进行气流受限的严重度分级（AB错）。[知识拓展] 肺功能分级：①GOLD1级：轻度，病人肺功能FEV₁占预计值的百分比≥80%pred；②GOLD2级：中度，病人肺功能FEV₁占预计值的百分比50～79%pred；③GOLD3级：重度，病人肺功能FEV₁占预计值的百分比30～49%pred；④GOLD4级：极重度，病人肺功能FEV₁占预计值的百分比＜30%pred。
43.2021N43A男性，23岁。接触花粉后突发喘憋半小时，家人送至急诊。既往体健。查体：意识模糊，双肺呼吸音明显减低，心率135次/分，律齐。鼻导管吸氧5L/min的情况下查动脉血气分析示pH7.10，PaCO₂92mmHg，PaO₂65mmHg，下一步治疗措施错误的是
A．雾化吸入支气管扩张剂
B．静脉应用糖皮质激素
C．气管插管机械通气
D．静脉应用大剂量利尿剂
[正确答案]D
[正确率]81.25%
[解析]
[考点定位] 支气管哮喘的治疗。（P34）“2.急性发作期的治疗 急性发作的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。（1）轻度：经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1～2喷。随后轻度急性发作可调整为每3～4小时吸入1～2喷。效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。（2）中度：吸入SABA（常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧。（3）重度至危重度：持续雾化吸入SABA（A对），联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。尽早静脉应用激素（B对），待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH＜7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗（C对），其指征主要包括：呼吸肌疲劳、PaCO₂≥45mmHg，意识改变（需进行有创机械通气）。此外，应预防呼吸道感染等”（D错，为本题正确答案）。[题眼解析] 本题中的病人23岁，在接触花粉后突发憋喘，考虑诊断为支气管哮喘，入院后查体：意识模糊，双肺呼吸音明显减低（沉默肺），心率显著增快，在鼻导管吸氧5L/min情况下查动脉血气分析示pH7.10，PaCO₂92mmHg，PaO₂65mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），考虑该病人为哮喘急性危重度发作，需持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧（A对）。尽早静脉应用激素（B对），待病情得到控制和缓解后改为口服用药。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征包括：呼吸机疲劳、PaCO₂≥45mmHg，意识改变（需进行有创机械通气）（C对）。利尿剂并不作为支气管哮喘患者急性期用药（D错，为本题正确答案）。[知识拓展] 吸入型糖皮质激素（ICS）已成为目前哮喘长期治疗的首选药物，短效β₂受体激动剂（SABA）为治疗哮喘急性发作的首选药物。
44.2021N44A血源性肺脓肿的最常见致病菌是
A．金黄色葡萄球菌
B．军团菌
C．厌氧菌
D．铜绿假单胞菌
[正确答案]A
[正确率]91.14%
[解析]
[考点定位]肺脓肿的病因。（P58）“血源性肺脓肿常为两肺外野的多发性脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌（A对）、表皮葡萄球菌及链球菌为常见”。[题眼解析]血源性肺脓肿常为两肺外野的多发性脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见（A对）。[知识拓展]肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化、脓肿形成。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线或CT显示肺实质内厚壁空洞或伴液平，如多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎。
45.2021N45A男性，60岁，高血压20余年，血压最高190/100mmHg，无自觉不适，未规律治疗。今来院健康体检，查体：P62次/分，BP180/90mmHg，心肺（-），化验：尿蛋白（+），血TC 6.4mmol/L， HDL-C 0.98mmol/L，LDL-C 4.96mmol/L，空腹Glu 8.6mmol/L，Cr122μmol/L，UA365μmol/L，首选的降压药
A．培哚普利
B．氨氯地平
C．吲达帕胺
D．比索洛尔
[正确答案]A
[正确率]30.25%
[解析]
[考点定位]原发性高血压的防治措施。（P255）“ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人”（十五版实用内科学P1009）“ACEI降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响…尤其适用于以下情况：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后，心房颤动、糖尿病或非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者”（A对）。[题眼解析]该患者老年男性，高血压20余年，查体：P62次/分（心率正常），BP180/90mmHg（高血压3级），尿蛋白（+）（蛋白尿，提示肾功能不全），血TC 6.4mmol/L（总胆固醇TC正常值3～5.2mmol/L，升高，提示高血脂），HDL-C 0.98mmol/L（高密度脂蛋白HDL-C正常值＞1.0mmol/L），LDL-C 4.96mmol/L（低密度脂蛋白LDL-C正常值＜3.12mmol/L），空腹Glu8.6mmol/L（≥7.0mmol/L，提示糖尿病）。结合病史和实验室检查，该患者的诊断为3级高血压、肾功能不全、高血脂、糖尿病，首选的降压药物为培哚普利（A对），该药物属于ACEI，为一线降压药物，对高血压患者有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。氨氯地平属于钙通道阻滞剂，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、左心室肥厚、稳定型冠心病、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、脑血管病及周围血管病，本例患者舒张压≥90mmHg，且合并血糖及血脂异常表现，CCB不作为首选降压药物（B错）。吲达帕胺为噻嗪类利尿剂，起效平稳、缓慢，主要适用于轻中度高血压，副作用是低钾血症和影响血糖、血脂、血尿酸代谢，在老年患者群体尤为明显，因此该患者不适用（C错）。比索洛尔为β受体阻滞剂，比较适合伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭的治疗，但副作用较多，可能影响心室率、影响糖脂代谢，因此不作为该患者的首选（D错）。[知识拓展]高血压控制目标值：目前一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值＜130/80mmHg。对于老年收缩期高血压病人，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。
46.2021N46A男性，69岁。因两小时前（凌晨5点）在睡眠中突发心前区疼痛伴大汗，自服速效救心丸无效，凌晨7点急送来院，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2～0.4mV，做血液检查，下列最有可能出现异常的是
A．肌钙蛋白T
B．肌酸激酶同工酶
C．谷草转氨酶
D．肌红蛋白
[正确答案]D
[正确率]59.57%
[解析]
[考点定位]急性ST段抬高型心肌梗死的实验室和其他检查。（P239）“①肌红蛋白起病后2小时内升高（D对），12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高（A错），cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断MI的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小时内增高（B错），16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功”。[题眼解析]本题中的病人结合症状及入院心电图检查，考虑诊断急性ST段抬高型心肌梗死，该病人发病后2小时到达医院进行抽血检查，血清心肌坏死标志物中，肌红蛋白起病后2小时内升高；肌钙蛋白T起病3～4小时后升高；肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内升高。故就本题中的病人而言，血清学指标中最可能升高的是肌红蛋白（D对，ABC错）。[知识拓展]急性ST段抬高型心肌梗死的并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。
47.2021N47A一般不会出现在急性心肌炎病人的临床表现的是
A．心脏压塞
B．猝死
C．急性肺水肿
D．酷似急性心肌梗死
[正确答案]A
[正确率]63.75%
[解析]
[考点定位] 心肌炎的临床表现。（P270）“1.症状 病毒性心肌炎病人临床表现取决于病变的广泛程度与部位，轻者可完全没有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死（B错）。多数病人发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。随后可以有心悸、胸痛（D错）、呼吸困难、水肿（C错），甚至晕厥、猝死”（A对）。[题眼解析] 心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞（A对）。病毒性心肌炎病人轻者可完全没有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死。多数病人发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死（BCD错）。[知识拓展] 心肌炎心电图常见ST-T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。合并急性心包炎的病人可有aVR导联以外ST段广泛抬高，少数可出现病理性Q波。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。
48.2021N48A女性，46岁。因活动后出现心前区疼痛2个月，每次自含硝酸甘油无效来诊。既往有高血压病、关节炎史。查体：P80次/分，BP150/65mmHg，BMI 35kg/㎡，甲状腺无肿大，双肺（-），心界向左扩大，心律整，心尖部S1减弱，可闻及舒张早中期隆隆样杂音，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，双下肢水肿（±）。导致该患者心前区疼痛的最主要病因是
A．冠心病，高血压
B．肥厚型梗阻性心肌病
C．二尖瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
[正确答案]D
[正确率]62.21%
[解析]
[考点定位] 心脏瓣膜病-主动脉瓣关闭不全。（P299）“【临床表现】…主动脉瓣关闭不全（D对）…可出现胸痛，可能是由于左心室射血时引起升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致…（1）面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向左下移位，范围较广，心界向左下扩大…（2）心音：第一心音减弱…（3）心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，坐位前倾位呼气末明显，向心尖区传导…反流明显者，常在心尖区闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音”。[题眼解析] 该患者既往高血压病史，血压控制欠佳，可导致心脏扩大，继发性引起主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的心脏杂音为主动脉瓣区（主动脉瓣第2听诊区：胸骨左缘第3肋间）舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音。反流明显者，常在心尖区闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音（Austin-Flint杂音）（D对）。患者活动后心前区疼痛，含服硝酸甘油无效（A错）。肥厚性心肌病患者当心室流出道梗阻，可于胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。心尖部也常可听到收缩期杂音，这是因为二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全（B错）。二尖瓣狭窄特征性的杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型。当二尖瓣狭窄导致严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音（即Graham-Steel杂音）（C错）。[知识拓展] Austin-Flint杂音产生机制为：①由于主动脉瓣反流，左心室血容量增多及舒张期压力增高，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置引起相对二尖瓣狭窄所致。②主动脉瓣反流血液与由左心房流入的血液发生冲击、混合，产生涡流，引起杂音。
49.2021N49A下列不属于胃食管反流病并发症的是
A．食管狭窄
B．食管憩室
C．上消化道出血
D．Barrett食管
[正确答案]B
[正确率]58.19%
[解析]
[考点定位]胃食管反流病的临床表现。（P348）“（三）并发症 1.上消化道出血 食管黏膜糜烂及溃疡可导致呕血和（或）黑便。 2.食管狭窄 食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。 3.Barrett食管 亚太地区患病率为0.06%～0.62%，有恶变为腺癌的倾向”（ACD对）（B错，为本题正确答案）。[题眼解析]胃食管反流病的并发症包括上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（ACD对）。食管憩室为食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，是一种食管疾病，不属于胃食管反流病并发症（B错，为本题正确答案）。[知识拓展]胃食管反流病的食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症。
50.2021N50A男性，25岁，2年来反复上腹疼痛，一般发生于进餐后1小时，近1天呕出咖啡渣样胃内容物伴黑便1次，既往无肝炎病史。查体：BP100/60mmHg，P92次/分，心律整，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及。最可能的诊断是
A．胃溃疡出血
B．十二指肠溃疡出血
C．胃癌出血
D．肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血
[正确答案]A
[正确率]78.59%
[解析]
[考点定位] 消化性溃疡的诊断。（P359）“典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：①慢性过程，可达数年或10余年；②反复或周期性发作，发作期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病；③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU（A对），饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU（B错）…【并发症】…轻者表现为大便隐血阳性、黑便”。[题眼解析] 消化性溃疡部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于胃溃疡，饥饿痛或夜间痛多见于十二指肠溃疡（A对，B错）。本题中病人既往无肝炎病史，故不考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（D错）。该病人25岁，无特殊家族史，考虑胃癌出血可能性较低（C错）。[知识拓展] 球后溃疡指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸等。
