100.2021N100A男性，40岁，因呕血、黑便2天入院，既往乙型肝炎病史10年，查体：神志清，贫血貌，肝肋下未触及，脾肋下3cm，腹部无压痛，移动性浊音（+），肠鸣音活跃，化验：血Hb80g/L，血白蛋白20g/L，血总胆红素76μmol/L。应首先考虑的诊断是
A．十二指肠溃疡
B．门静脉高压
C．胃癌
D．胆管结石
[正确答案]B
[正确率]92.05%
[解析]
[考点定位] 门静脉高压症的解剖概要、病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。（P424-P425）“在我国，肝炎肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因…【临床表现】主要是脾大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水及非特异性全身表现（主要是肝功能不良的表现如疲乏、嗜睡、厌食、肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等）…体检时如能触及脾，提示可能有门静脉高压症（B对）…1.血常规 脾功能亢进时，血细胞计数减少…2.肝功能检查 常见血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置”。[题眼解析] 门静脉高压症主要由各种肝硬化引起，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病。患者既往乙肝病史10年，近期化验检查存在肝功能不全，且查体存在脾大，考虑乙肝所致肝炎肝硬化引起的门脉性高压可能大（B对）。十二指肠溃疡典型症状为上腹痛，反复或周期性发作，多见饥饿痛或夜间痛，溃疡出血表现与患者出血量大小相关，少时仅黑便，量大时出现失血性休克的临床表现，与本题患者表现不符（A错）。胃癌最常见的症状是体重减轻和上腹痛，与本题患者表现不符（C错）。胆管结石一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸；如继发胆管炎，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸，与本题患者表现不符（D错）。[知识拓展] 在门静脉高压症时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动-静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病，发生率约20%，占门静脉高压症上消化道出血病例的5%～20%。
101.2021N101A男性，40岁，因呕血、黑便2天入院，既往乙型肝炎病史10年，查体：神志清，贫血貌，肝肋下未触及，脾肋下3cm，腹部无压痛，移动性浊音（+），肠鸣音活跃，化验：血Hb80g/L，血白蛋白20g/L，血总胆红素76μmol/L。为明确诊断，首选的检查是
A．腹部B超
B．肠系膜上动脉造影
C．上消化道造影
D．胃镜
[正确答案]D
[正确率]73.48%
[解析]
[考点定位] 门静脉高压症的解剖概要、病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。（P425）“5.X线钡餐和内镜检查 食管在钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影；钡剂进入胃、十二指肠中还可显示有无胃底静脉曲张、鉴别有无溃疡形成。但这些在内镜检查时更为明显”（D对）。[题眼解析] 患者既往乙肝病史10年，考虑为肝炎性肝硬化可能大，患者目前存在脾大，移动性浊音（+），肠鸣音活跃。化验：血Hb80g/L，血白蛋白20g/L，血总胆红素76μmol/L。存在隐性失血症状，可行内镜检查观察胃底食管静脉曲张，有无溃疡形成（D对）。腹部B超是诊断胆道系统疾病的首选方法，B超可了解肝密度及质地异常，门静脉扩张、血管开放情况，并非诊断的首选（A错）。肠系膜上动脉造影多用于确定动脉出血部位，肝硬化所致胃底食管静脉出血为静脉出血，与本题不符（B错）。上消化道造影检查是消化道疾病常用的检查方法，是指十二指肠以上部分的消化道造影，上消化道造影检查的部位包括口咽、食管、胃和十二指肠，但其对门脉高压导致的食管胃底静脉曲张诊断效果不及内镜（C错）。[知识拓展] 门静脉高压症病人，脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至3×10⁹/L以下和血小板计数减少至（70～80）×10⁹/L以下最为多见。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血。
102.2021N102A男性，40岁，因呕血、黑便2天入院，既往乙型肝炎病史10年，查体：神志清，贫血貌，肝肋下未触及，脾肋下3cm，腹部无压痛，移动性浊音（+），肠鸣音活跃，化验：血Hb80g/L，血白蛋白20g/L，血总胆红素76μmol/L。下列治疗方法不宜应用的是
A．扩容补液
B．应用止血药
C．内镜治疗
D．手术治疗
[正确答案]D
[正确率]64.30%
[解析]
[考点定位] 门静脉高压症的解剖概要、病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。（P426）“（2）手术治疗：适用于曾经或现在发生消化道出血，或静脉曲张明显和“红色征”出血风险较大，及一般情况尚可、肝功能较好（Child A级、B级），估计能耐受手术者。肝功能Child C级病人一般不主张手术，尽量采取非手术治疗”。（P474）“（2）对由于门静脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂的病人，应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的病人（有黄疸、腹水或处于肝性脑病前期者），应首先采用三腔二囊管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血，必要时可急诊作经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）”（D对）。[题眼解析] 该患者目前考虑门静脉高压，呕血、黑便2天，贫血貌，且肠鸣音活跃，说明有食管胃底曲张静脉破裂出血的情况，移动性浊音为阳性，考虑出现了腹水，目前其肝功能较差，适合采用非手术治疗，包括补液、输血，使用止血药物，内镜治疗，三腔管压迫止血等措施（ABC错）。由于其肝功能较差，不主张采用手术治疗（D对）。[知识拓展] 门静脉高压症是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状，但门静脉高压症发展到一定的阶段，可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因。因此对门静脉高压症进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。治疗本症的原则：早期、持续和终身治疗。
103.2021N103A男性，75岁。下楼时摔伤右髋部致局部疼痛，2天后加重，无法下地行走。查体右下肢短缩畸形，外旋50°，右髋部肿胀不明显，有叩击痛。最可能的诊断是
A．右股骨转子间骨折
B．右股骨颈骨折
C．髋关节前脱位
D．髋关节后脱位
[正确答案]B
[正确率]74.07%
[解析]
[考点定位] 股骨近端骨折的临床表现。（P659）“中、老年人有跌倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑股骨颈骨折。…检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°。…肢体测量可发现患肢短缩”（B对）。[题眼解析] 本题患者老年男性，有摔伤史，现不能下地行走，且查体出现右下肢短缩畸形，外旋50°，有叩击痛，考虑为右股骨颈骨折（B对）。股骨转子间骨折表现为转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛，测量可发现下肢短缩，与本题外旋程度不符（A错）。髋关节前脱位有明显的强大暴力所致外伤史，伤后局部疼痛，患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，与本题患者不符（C错）。髋关节后脱位有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，与本题患者不符（D错）。[知识拓展] 股骨颈骨折按骨折线部位可分为：股骨头下骨折、经股骨颈骨折、股骨颈基底骨折三种。
104.2021N104A男性，75岁。下楼时摔伤右髋部致局部疼痛，2天后加重，无法下地行走。查体右下肢短缩畸形，外旋50°，右髋部肿胀不明显，有叩击痛。首选检查是
A．X线
B．MRI
C．CT
D．骨扫描
[正确答案]A
[正确率]82.45%
[解析]
[考点定位] 股骨近端骨折的诊断原则。（P615）“【骨折的X线检查】首选且常规进行X线检查”（P660）“X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位片不能发现骨折的前后移位，需加拍侧位片，才能准确判断移位情况”（A对）。[题眼解析] 该患者最可能的诊断为右股骨颈骨折，X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据，因此首选X线检查（A对）。CT检查：对于骨折不明确但又不能排除者、脊柱骨折有可能压迫脊髓神经根者及复杂骨折者均可行CT检查。三维CT重建可以更直观便捷地进行骨折分型，对治疗方案选择帮助很大，现如今临床上常用，但不作为首选检查（C错）。MRI检查：虽然显示骨折线不如CT检查，但对于脊髓神经根及软组织损伤的显示有独特优点，现如今已广泛用于脊柱骨折的检查，亦不作为骨折首选检查（B错）。骨扫描可早期发现骨转移性肿瘤，因此对不明性质肿块的患者来说，发现有骨转移性肿瘤存在，意味着所患肿块为恶性，即已向骨骼转移。对已明确为癌症的患者，有助于对该癌症进行临床分期，即判断是处于早期还是晚期（D错）。[知识拓展] 股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均127°。
105.2021N105A男性，75岁。下楼时摔伤右髋部致局部疼痛，2天后加重，无法下地行走。查体右下肢短缩畸形，外旋50°，右髋部肿胀不明显，有叩击痛。最有可能的并发症是
A．脂肪栓塞
B．创伤性骨化
C．坐骨神经损伤
D．股骨头坏死
[正确答案]D
[正确率]77.57%
[解析]
[考点定位] 股骨近端骨折的并发症。（P617）“9.缺血性骨坏死 骨折可破坏某一骨折端的血液供应，从而该骨折端发生缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折端缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死”（P722）“股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位及股骨头骨折均可引起股骨头坏死”（D对）。[题眼解析] 该患者最可能的诊断为右股骨颈骨折，其中股骨头下骨折，股骨头仅有小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大；经股骨颈骨折，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死（D对）。脂肪栓塞发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺栓塞或脑栓塞，但其不是股骨颈骨折最可能出现的并发症（A错）。损伤性骨化又称骨化性肌炎，由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍，常见于肘关节（B错）。坐骨神经损伤可发生于髋关节后脱位时（C错）。[知识拓展] 股骨颈骨折行人工关节置换术的指征：对全身情况尚好，预期寿命比较长的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术；对全身情况差，合并症比较多，预期寿命比较短的老年病人选择半髋关节置换术。
106.2021N106A女性，50岁。右手中指晨起僵硬伴疼痛半年，近两周出现中指关节轻度肿胀及活动受限，活动患指可出现弹响伴明显疼痛。最可能诊断
A．类风湿关节炎
B．关节内游离体
C．狭窄性腱鞘炎
D．骨关节炎
[正确答案]C
[正确率]75.32%
[解析]
[考点定位] 狭窄性腱鞘炎的临床表现。（P717）“【临床表现】1.弹响指和弹响拇 起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多”（C对）。[题眼解析] 狭窄性腱鞘炎表现为：①常见于妇女，好发于拇、中、环三指；②局部有疼痛和压痛，并可扪及硬结。硬结可随手指屈伸而活动；③可出现“弹响”，严重时，患指屈伸活动受限，或是伸直位不能屈曲，或是屈曲位不能伸直，与本题患者相符（C对）。类风湿关节炎多发生在20～45岁女性，受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见，关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常可持续1小时以上，与本题患者不符（A错）。关节游离体在膝或肘等关节内，某些压力骨骺的凸面可在外力反复作用下发生缺血性坏死、剥脱，在关节内游离，称为剥脱性骨软骨炎（关节游离体），与本题患者不符（B错）。骨关节炎主要症状为关节疼痛，常为静息痛，表现为休息后出现疼痛，活动片刻即缓解，但活动过多后，疼痛又加剧。另一症状是关节僵硬，常出现在早晨起床时或白天关节长时间保持一定体位后。检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或“咔嗒”声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形，与本题患者不符（D错）。[知识拓展] 狭窄性腱鞘炎是一种常见的腱鞘疾病。发生在拇短伸肌和拇长展肌腱鞘，称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；发生在拇指或手指的指屈肌腱称为扳机指。手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动。疼痛常在掌指关节掌侧，体检时可在远侧掌横纹处扪及痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。
107.2021N107A女性，50岁。右手中指晨起僵硬伴疼痛半年，近两周出现中指关节轻度肿胀及活动受限，活动患指可出现弹响伴明显疼痛。目前最正确的治疗是
A．腱鞘切开减压
B．限制中指运动
C．口服糖皮质激素
D．反复按摩患处
[正确答案]B
[正确率]54.25%
[解析]
[考点定位] 狭窄性腱鞘炎的治疗原则。（P718）“通常在初始治疗中使用保守疗法，包括调整手部活动、夹板固定或（和）短期使用NSAID。对于保守治疗后症状未能改善的病人，可行局部糖皮质激素注射”（P718）“非手术治疗无效时可考虑行狭窄的腱鞘切开减压术”（B对）。[题眼解析] 本例患者目前最可能的诊断为狭窄性腱鞘炎，患者近两周出现症状加重，可优先保守治疗：减少活动（限制中指运动）（B对），热敷，糖皮质激素应鞘管内注射有较好的疗效，而非口服（C错）。按摩可作为患者的辅助治疗措施（D错）。如保守治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切开减压术（A错）。[知识拓展] 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎表现为腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。
108.2021N108A一般认为职业是人们常规谋生的手段，而专业是对公众所期待的责任有公开承诺的职业团体。下列对医学专业的描述不正确的是
A．医学专业需要通过系统的训练
B．医学专业没有既定的职业目标
C．医学专业的定位高于利益需求
D．医学专业要求专业共同体自律
[正确答案]B
[正确率]91.54%
[解析]
[考点定位] 医学专业精神的三项基本原则及十项专业责任。（五版医学伦理学P39）“1.《医疗机构从业人员行为规范》…提出了医疗机构从业人员应遵循的八条基本医德准则，其主要内容为：①以人为本，践行宗旨。②遵纪守法，依法执业。③尊重病人，关爱生命。④优质服务，医患和谐。⑤廉洁自律，恪守医德。⑥严谨求实，精益求精。⑦爱岗敬业，团结协作。⑧乐于奉献，热心公益”（B错，为本题正确答案）。[题眼解析] 医学专业具有既定的职业目标，与其他专业一样，其职业发展也是有目的性、计划性和可展望性的（B错，为本题正确答案）。医学专业需要进行系统科学的专业训练，医学专业的定位高于利益需求，医学专业要求专业共同体自律（ACD对）。[知识拓展] 医学专业精神三项基本原则和十项专业责任，三项基本原则为：把患者利益放在首位，患者自主，社会公正。十项专业责任为：致力于提高专业水准；对患者诚实，为患者保密；和患者保持适当关系；不断提高医疗服务的品质；推动医疗服务的普及；对有限的资源进行公平分配；进行科学知识的创新；保证知识的可靠性；解决利益冲突而维护信任；承担本专业内部的责任。
109.2021N109A医生在与患者的语言交流中，恰当的沟通用语是
A．“不检查，一切后果自负！”
B．“医学上的东西，跟你说多了你也不懂！”
C．“我们只管看病，其他事情管不了！”
D．“请按医嘱服药，病情有变化随时就诊。”
[正确答案]D
[正确率]94.72%
[解析]
[考点定位] 医患沟通的基本原则、内容与方法。（七版医学心理学P181）“4.沟通语言欠妥当 部分医务人员尚未转变服务理念，在与患者沟通时采用居高临下的态度说话，或使用否定、指责、厌烦的话语与患者沟通，导致患者心理上产生反感和不满，影响沟通效果。另外，医务人员有时忽略患者并不具备相应医学专业知识的情况，在沟通中过多地采用医学专业术语，不采用通俗易懂的语言对疾病进行解释，导致患者对疾病疑惑，沟通无效”（三版八年制医学心理学P186）“交谈中应注意的问题1.避免使用伤害性言语…（1）直接伤害性言语…（2）间接伤害性言语…（3）窃窃私语…2.善于使用正性言语”（ABC错D对）。[题眼解析] ABC选项中的沟通言语采用了居高临下的态度，会导致患者心理上产生反感和不满，影响沟通效果，不是恰当的沟通用语（ABC错）。D选项沟通言语得体，会取得良好的沟通效果（D对）。[知识拓展] 医患沟通的基本原则：以人为本，诚信原则，平等原则，整体原则，同情原则，保密原则，反馈原则，共同参与原则。
