70.2021N70A女性，35岁，近2个月渐进性乏力、心悸、头晕来诊，食欲较差，近5个月出现月经不调，每20天来一次，每次持续7～8天，量多。查体：T37.2℃，P102次/分，BP108/68mmHg，皮肤干燥，睑结膜苍白，双肺（-），心律整，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，下肢不肿。根据上述病史及体征，最可能的诊断是
A．急性风湿热
B．结核病
C．缺铁性贫血
D．甲状腺功能减退
[正确答案]C
[正确率]91.63%
[解析]
[考点定位] 缺铁性贫血的病因、诊断。（P541-P542）“病因 1.需铁量增加而铁摄入不足…2.铁吸收障碍…3.铁丢失过多：…月经过多（如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病）…”。（P542）“临床表现 1.缺铁原发病表现…妇女月经过多…；2.贫血表现 常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、食欲缺乏等；有苍白、心率增快。3.组织缺铁表现”（C对）。[题眼解析] 该患者为中年女性，有月经周期短，持续时间长等慢性失血病史，同时有乏力、心悸及头晕等贫血表现，查体睑结膜苍白，符合缺铁性贫血诊断（C对）。急性风湿热发病前常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，典型表现可见关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节及舞蹈病等，该患者无链球菌感染病史且典型表现不符合急性风湿热表现（A错）；结核病主要表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退及体重减轻等表现，该患者无结核接触史，无低热、盗汗等结核感染表现，暂不支持结核病诊断（B错）；甲状腺功能减退症主要表现以代谢率减低及交感神经兴奋性下降为主，轻症患者可无特异性症状，典型症状表现为畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、便秘、月经紊乱等，查体可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥等表现，该患者无自身免疫性疾病、甲状腺手术及服用抗甲状腺药物病史，临床表现不符合甲减特异性症状，暂不支持甲状腺功能减退症诊断（D错）。[知识拓展] 缺铁性贫血的骨髓象增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现，即所谓的“核老浆幼”现象。
71.2021N71A女性，35岁，近2个月渐进性乏力、心悸、头晕来诊，食欲较差，近5个月出现月经不调，每20天来一次，每次持续7～8天，量多。查体：T37.2℃，P102次/分，BP108/68mmHg，皮肤干燥，睑结膜苍白，双肺（-），心律整，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，下肢不肿。该患者还可能出现的体征是
A．杵状指
B．爪形手
C．匙状甲
D．手指末端指节肿大
[正确答案]C
[正确率]89.15%
[解析]
[考点定位] 缺铁性贫血的临床表现。（P542）“3.组织缺铁表现 精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽因难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）（C对）”。[题眼解析] 由上题可知，本例最可能的诊断为缺铁性贫血，缺铁性贫血的主要临床表现包括：①缺铁原发病表现；②贫血表现；③组织缺铁表现：指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）（C对）。杵状指为组织慢性缺氧表现（A错）；爪形手主要见于尺神经损伤（B错）；手指末端指节肿大主要见于甲状腺功能减退（D错）。[知识拓展] 缺铁性贫血的治疗原则为：根除病因，补足贮铁。
72.2021N72A女性，35岁，近2个月渐进性乏力、心悸、头晕来诊，食欲较差，近5个月出现月经不调，每20天来一次，每次持续7～8天，量多。查体：T37.2℃，P102次/分，BP108/68mmHg，皮肤干燥，睑结膜苍白，双肺（-），心律整，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，下肢不肿。以下检查项对诊断没有意义的是
A．外周血红细胞大小不等
B．血小板增多
C．白细胞可正常
D．血涂片见镰刀状红细胞
[正确答案]D
[正确率]78.38%
[解析]
[考点定位] 缺铁性贫血外周血象。（P542）“1.血象 呈小细胞低色素性贫血。…血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大（A错）…白细胞和血小板计数可正常或减低（C错），也有部分病人血小板计数升高（B错）。（P557）“1.镰状细胞贫血…HbS在缺氧情况下形成溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）（D对）”。[题眼解析] 缺铁性贫血外周血象主要表现为小细胞低色素性贫血，血片中可见红细胞体积小，中央淡染区扩大（A错）；白细胞和血小板计数可正常或减低（C错），也有部分病人血小板计数升高（B错）。镰刀状红细胞多见于镰状细胞贫血（D对）。[知识拓展] 缺铁性贫血：平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于32%。
73.2021N73A女性，56岁。劳累后发热1周，体温最高39.5℃，伴多汗、纳差，体重下降2公斤，同时出现右侧季肋部疼痛，疼痛较剧烈，夜间无法安睡，于外院输注哌拉西林/他唑巴坦3天无效收入院。既往史：类风湿关节炎20年，平素每日服用来氟米特及强的松治疗，病情稳定。入院时胸片显示右侧胸腔积液。胸腔穿刺化验结果：胸水比重1.038，白细胞16800×10⁶/L，多核细胞80%，单核细胞20%，LDH 3367U/L，ADA 116U/L。该胸腔积液性质最有可能是
A．结核性胸腔积液
B．恶性胸腔积液
C．脓胸
D．类风湿相关性胸腔积液
[正确答案]C
[正确率]63.61%
[解析]
[考点定位] 胸腔积液的诊断、鉴别诊断。（P118）“结核性胸膜炎是我国渗出液最常见的原因，多见于青壮年，胸痛、气短，常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸腔积液以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及γ-干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性”。（P118）“恶性胸腔积液由恶性肿瘤侵犯胸膜引起，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。…以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸腔积液多呈血性、量大、增长迅速，CEA或肿瘤标志物升高，LDH多大于500U/L”。[题眼解析] 患者有高热等感染表现，胸腔积液WBC（＞10×10⁹/L）、LDH明显升高，WBC以淋巴细胞为主，为渗出液，符合脓胸表现（C对）。恶性胸腔积液由恶性肿瘤侵犯胸膜引起，以45岁以上中老年人多见，胸水ADA多低于45U/L，本患者无恶性肿瘤病史，胸水ADA为116U/L，不支持恶性胸腔积液诊断（B错）；患者胸水为渗出液，WBC、LDH明显升高，暂不支持结核性胸膜炎诊断（A错）；类风湿性疾病等可导致胸膜通透性增加，产生渗出液，一般为慢性病程，少有发热等感染表现（D错）。[知识拓展] 中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
74.2021N74A女性，56岁。劳累后发热1周，体温最高39.5℃，伴多汗、纳差，体重下降2公斤，同时出现右侧季肋部疼痛，疼痛较剧烈，夜间无法安睡，于外院输注哌拉西林/他唑巴坦3天无效收入院。既往史：类风湿关节炎20年，平素每日服用来氟米特及强的松治疗，病情稳定。入院时胸片显示右侧胸腔积液。胸腔穿刺化验结果：胸水比重1.038，白细胞16800×10⁶/L，多核细胞80%，单核细胞20%，LDH 3367U/L，ADA 116U/L。为明确诊断首先要做的检查
A．胸水中找肿瘤细胞
B．胸水进行细菌培养和药敏试验
C．胸水进行结核菌培养
D．胸水中找类风湿因子
[正确答案]B
[正确率]69.21%
[解析]
[考点定位] 胸腔积液的诊断、鉴别诊断。（P118）“脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染…胸腔积液呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性”。[题眼解析] 脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关，因此应行胸水细菌培养+药敏试验（B对）。恶性胸水可行胸水找肿瘤细胞检查明确诊断（A错）；结核性胸腔积液应行胸水结核杆菌培养明确诊断（C错）；类风湿性胸腔积液应行胸水找类风湿因子检查明确诊断（D错）。[知识拓展] 急性脓胸表现为高热、突然胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。
75.2021N75A女性，56岁。劳累后发热1周，体温最高39.5℃，伴多汗、纳差，体重下降2公斤，同时出现右侧季肋部疼痛，疼痛较剧烈，夜间无法安睡，于外院输注哌拉西林/他唑巴坦3天无效收入院。既往史：类风湿关节炎20年，平素每日服用来氟米特及强的松治疗，病情稳定。入院时胸片显示右侧胸腔积液。胸腔穿刺化验结果：胸水比重1.038，白细胞16800×10⁶/L，多核细胞80%，单核细胞20%，LDH 3367U/L，ADA 116U/L。该患者最重要的治疗是
A．全身化疗
B．胸腔穿刺引流
C．四联抗结核药物治疗
D．增加强的松用量并加用免疫抑制剂
[正确答案]B
[正确率]70.60%
[解析]
[考点定位] 胸腔积液的治疗。（P119）“（三）恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。例如，部分小细胞肺癌所致胸腔积液全身化疗有一定疗效，纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗”（A错）。（P118）“结核性胸膜炎…3.抗结核治疗”（C错）。（P119）“引流是脓胸最基本的治疗方法”（B对）。[题眼解析] 患者脓胸诊断明确，应予胸腔积液引流治疗（B对）。对于恶性胸腔积液病人，应给予全身化疗治疗（A错）；对于结核性胸腔积液患者，应给予抗结核治疗（C错）；对于类风湿性胸腔积液患者，应予调整强的松剂量或加用免疫抑制剂治疗（D错）。[知识拓展] 脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。
76.2021N76A男性，66岁。半年来劳累后心悸、气短，1周来发热、咳嗽、心悸，气短症状明显加重，夜间不能平卧，尿少，下肢水肿。既往有高血压、心脏扩大病史。查体：T38.1℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。半卧位，颈静脉充盈，双肺均可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率118次/分，心律绝对不整，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿（++）。超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁弥漫性运动障碍，LVEF 40%。该患者目前最主要的诊断是
A．瓣膜性心脏病
B．原发性高血压病
C．扩张型心肌病
D．冠心病
[正确答案]C
[正确率]77.80%
[解析]
[考点定位] 扩张型心肌病的临床表现及诊断。（P261）“扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病”。（P262）“【临床表现】 1.症状 本病起病隐匿，早期可无症状。临床主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降。随着病情加重可以出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等左心功能不全症状，并逐渐出现食欲下降、腹胀及下肢水肿等右心功能不全症状…2.体征 主要体征为心界扩大，听诊心音减弱，常可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律，有时可于心尖部闻及收缩期杂音。肺部听诊可闻及湿啰音，可以仅局限于两肺底，随着心力衰竭加重和出现急性左心衰时湿啰音可以遍布两肺或伴哮鸣音”（C对）。[题眼解析] 患者以左室扩大伴收缩功能障碍为主要特征，有心脏扩大、心力衰竭等临床表现，故考虑诊断扩张型心肌病（C对）；该患者超声心动检查未见明确瓣膜异常，暂不支持瓣膜性心脏病诊断（A错）；患者有高血压病史，但目前所出现心脏扩大、左室运动功能减低及心衰表现不能用原发性高血压解释（B错）；冠心病多以胸痛为主要临床表现，胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤出冷汗等，有时可出现第四或第三心音奔马律，结合本患者病史、症状及体征，不符合冠心病诊断（D错）。[知识拓展] 扩张型心肌病以心腔扩大为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。
77.2021N77A男性，66岁。半年来劳累后心悸、气短，1周来发热、咳嗽、心悸，气短症状明显加重，夜间不能平卧，尿少，下肢水肿。既往有高血压、心脏扩大病史。查体：T38.1℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。半卧位，颈静脉充盈，双肺均可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率118次/分，心律绝对不整，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿（++）。超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁弥漫性运动障碍，LVEF 40%。该患者即刻选用的治疗药物，不正确的是
A．利尿剂
B．β受体拮抗剂
C．抗凝药
D．血管紧张素转换酶抑制剂
[正确答案]B
[正确率]80.60%
[解析]
[考点定位] 扩张型心肌病的治疗，心房颤动的治疗。（P264）“针对心力衰竭的药物治疗…1.ACEI或ARB的应用 所有LVEF＜40%的心力衰竭病人若无禁忌证均应使用ACEI（D对）…2.β受体拮抗剂 所有LVEF＜40%的病人若无禁忌都应使用β受体拮抗剂…应在ACEI和利尿剂的基础上加用…7.利尿剂的应用 能有效改善胸闷、气短和水肿等症状（A对）”。（P265）“（五）抗凝治疗 血栓栓塞是常见的并发症，对于有房颤或已经有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的病人，须长期服用华法林或新型口服抗凝药物等抗凝治疗”（C对）。（P225）“有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的病人禁用β受体拮抗剂”（B错，为本题正确答案）。[题眼解析] 患者听诊心律绝对不齐，考虑存在房颤，应积极预防血栓形成，可选择抗凝药物（C对）。患者存在心力衰竭，应予利尿剂及ACEI控制心衰，减轻前后负荷（AD对）。对于心力衰竭病人，应首先应用利尿剂减轻循环负荷，后可加用β受体拮抗剂（B错，为本题正确答案）。[知识拓展] ACEI、β受体拮抗剂和MRA（盐皮质激素受体拮抗剂）对改善扩张型心肌病的预后有明确的疗效，近年问世的新药伊伐布雷定和ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）改善收缩性心衰的预后作用也逐渐被临床试验所证实。
78.2021N78A男性，66岁。半年来劳累后心悸、气短，1周来发热、咳嗽、心悸，气短症状明显加重，夜间不能平卧，尿少，下肢水肿。既往有高血压、心脏扩大病史。查体：T38.1℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。半卧位，颈静脉充盈，双肺均可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率118次/分，心律绝对不整，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿（++）。超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁弥漫性运动障碍，LVEF 40%。该患者经治疗1周后，体温正常，心悸、气短症状缓解，夜间可平卧，下肢水肿消失。查体：P68次/分， BP125/70mmHg，左下肺偶闻及湿啰音，心率92次/分，心律绝对不整，杂音同前。对该患者在制定长期治疗心功能不全的方案中，不正确的是
A．坚持使用ACEI或ARB类药物
B．应用β受体拮抗剂
C．应用醛固酮受体拮抗剂
D．应用钙通道阻滞剂
[正确答案]D
[正确率]52.86%
[解析]
[考点定位] 扩张型心肌病的治疗，心房颤动的治疗。（P264）“针对心力衰竭的药物治疗…1.ACEI或ARB的应用 所有LVEF＜40%的心力衰竭病人若无禁忌证均应使用ACEI（A对）…2.β受体拮抗剂 所有LVEF＜40%的病人若无禁忌都应使用β受体拮抗剂…应在ACEI和利尿剂的基础上加用（B对）…3.盐皮质激素受体拮抗剂 包括依普利酮和螺内酯，为保钾利尿剂。对于在ACEI和β受体拮抗剂基础上仍有症状且无肾功能严重受损的病人应该使用（C对）”。[题眼解析] 慢性心功能不全可选择ACEI、β受体拮抗剂及盐皮质激素受体拮抗剂等药物（ABC对）。在心衰长期用药里，只有CCB对远期生存没有有利影响，非二氢吡啶类的CCB会抑制心肌收缩和传导，不能用于心衰，二氢吡啶类的CCB会增快心率，本患者存在房颤，不能应用CCB（D错，为本题正确答案）。[知识拓展] 扩张型心肌病的治疗旨在阻止基础病因介导的心肌损害，阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制，去除心力衰竭加重的诱因，控制心律失常和预防猝死，预防各种并发症的发生如血栓栓塞，提高临床心功能、生活质量和延长生存。
79.2021N79A男性，55岁。发热，呕吐，腹泻1天，烦躁不安，意识障碍1小时急诊入院。查体：T37.8℃，P90次/分，BP110/70mmHg，神志不清，颈部及胸前区可见蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹部柔软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，血常规：Hb112g/L，WBC3.4×10⁹/L，Plt98×10⁹/L。尿常规：蛋白质（±），尿糖（+），尿沉渣镜检（-）。最可能的诊断是
A．肝性脑病
B．糖尿病酮症酸中毒
C．脑血管病
D．尿毒症
[正确答案]A
[正确率]94.73%
[解析]
[考点定位]肝性脑病的临床表现、诊断。（P408）“肝性脑病指在肝硬化基础上因肝功能不全和（或）门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征”。（P410）“4.肝性脑病 主要诊断依据为：①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因；②出现前述临床表现；③肝功能生化指标明显异常和（或）血氨增高”（A对）。[题眼解析]根据患者颈部及胸前区可见蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，血小板降低，故考虑存在肝硬化，结合患者有发热、呕吐、腹泻及意识模糊表现，故考虑诊断肝性脑病（A对）。患者无糖尿病病史，尿糖（+），尿酮体（-），不支持糖尿病酮症酸中毒诊断（B错）；患者无高血压等疾病病史，查体无肢体运动障碍及肌力、肌张力的改变，暂不支持脑血管病诊断（C错）；患者无慢性肾脏病病史，尿检蛋白（±），糖（+），暂不支持尿毒症诊断（D错）。[知识拓展]肝性脑病临床分期分为5期：0期（潜伏期）、1期（前驱期）、2期（昏迷前期）、3期（昏睡期）、4期（昏迷期）。其中，1、2、3期可有扑翼样震颤。
