60.2021N60A女性，32岁，间断吞咽困难伴呕吐10年。上消化道造影提示食管明显扩张，蠕动减弱。食管末端呈“鸟嘴样”狭窄，狭窄部黏膜尚光滑。宜采取的手术方式是
A．食管大部切除，胃代食管术
B．食管下段、贲门部肌层切开
C．食管下段，近段胃切除术
D．腹腔镜胃底折叠术
[正确答案]B
[正确率]75.65%
[解析]
[考点定位]贲门失弛缓症的诊断及治疗。（P278）“2.手术疗法 食管下段贲门肌层切开术（B对）（Heller手术）方法简单，是治疗贲门失弛症的有效方法，效果良好。肌层切开应彻底，直至黏膜膨出。肌层剥离范围约至食管周径的一半”。[题眼解析]贲门失弛缓症时食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，边缘光滑整齐，上端食管明显扩张可有液面。根据题干，上消化道造影食管扩张，蠕动减弱，钡餐呈鸟嘴征，可诊断为贲门失弛缓症。手术治疗方式为食管下段贲门肌层切开术（Heller术）方法简单，是治疗贲门失弛缓症的有效方法，效果良好（B对）。[知识拓展]X线钡剂造影出现鸟嘴征的还有乙状结肠扭转。
61.2021N61A有关乳腺癌血行转移的叙述，错误的是
A．癌细胞可经淋巴途径进入静脉
B．癌细胞直接侵入血循环
C．血行转移只发生在肿瘤晚期
D．常见远处转移部位依次为骨、肺、肝
[正确答案]C
[正确率]77.22%
[解析]
[考点定位] 乳腺癌的临床特点。（P243）“早期乳腺癌已有血运转移（C错，为本题正确答案），癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移”。[题眼解析] 乳腺癌的癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移（A对）。早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移（B对），乳腺癌是一全身性疾病，早期乳腺癌已有血运转移（C错，为本题正确答案），最常见的远处转移部位依次为骨、肺、肝（D对）。[知识拓展] 乳腺癌发展至晚期，可侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿瘤固定于胸壁而不易推动。
62.2021N62A男性，55岁，因腹痛一个月来诊，结肠镜发现乙状结肠肿物，病理提示中分化腺癌，腹部CT提示乙状结肠肿物，大小为5cm×4cm，侵及浆膜，肝左外叶可见直径2cm转移灶，腹腔内未见肿大淋巴结，首选的治疗措施是
A．结肠癌根治术
B．结肠癌根治术联合肝左外叶切除术
C．全身化疗
D．局部放疗
[正确答案]B
[正确率]92.58%
[解析]
[考点定位] 结肠癌的治疗。（P389）“结肠癌根治性手术 要求整块切除，肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结”（P420）“对于单发的转移性肝肿瘤，最有效的治疗方法是肝切除…如为同步类，且原发癌和转移癌均可切除，可行同期手术切除，但术前要认真评估病人耐受手术的能力”（B对）。[题眼解析] 根据题干，患者诊断为乙状结肠腺癌，癌肿大小5cm×4cm，侵及浆膜层。肝左外叶可见直径2cm转移灶，腹腔内未见肿大淋巴结，考虑肝转移。结肠癌的治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，因此该病人首选结肠癌根治术联合肝左外叶切除术（B对）。[知识拓展] 由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见，易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状为主；降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变等症状为主。
63.2021N63A男性，65岁，上腹部不适、食欲不振2个月，体重下降。近20天皮肤巩膜黄染，并进行性加重。粪便色灰白，尿色黄。查体：肝脾未扪及，深呼吸时，于右肋缘下触及半球形肿物，Murphy征（-）。化验：TBil 230μmol/L，DBil 186μmol/L。最可能的诊断为
A．慢性肝炎
B．胆总管结石
C．胰头癌
D．肝癌
[正确答案]C
[正确率]87.36%
[解析]
[考点定位]胰头癌的诊断。（P463-P464）“胰头癌（C对）早期诊断困难…常见的临床症状是上腹部疼痛、饱胀不适、黄疸，食欲降低和消瘦等…黄疸的特点是进行性加重…小便深黄，大便陶土色，伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊…胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高”。[题眼解析]本例患者上腹部不适、食欲不振2个月，体重下降，且出现进行性黄疸（胰头癌的常见临床表现），深呼吸时，于右肋缘下触及半球形肿物，Murphy征（-）（胰头癌时多可触及肿大的胆囊），且本例血清总胆红素和直接胆红素升高，符合胰头癌的检查结果，因此本例最可能的诊断是胰头癌（C对）。[知识拓展]壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性。胆总管下端癌：黄疸呈进行性加重。十二直肠腺癌：胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，且不深，进展较慢。
64.2021N64A下列不属于绞窄性肠梗阻的典型临床表现的是
A．早期出现休克
B．腹胀
C．腹膜炎体征
D．血便
[正确答案]B
[正确率]49.40%
[解析]
[考点定位]肠梗阻的诊断。（P361）“有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，必须尽早进行手术治疗：（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背痛。（2）病情发展迅速，早期出现休克（A对）、抗休克治疗后改善不明显。（3）有腹膜炎的表现（C对），体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。（4）腹胀不对称（B错，为本题正确答案），腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性（D对）。腹腔穿刺抽出血性液体”。[题眼解析]绞窄性肠梗阻病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显（A对），有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高（C对）。呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排除物为血性（D对）。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢），其他类型的肠梗阻也可出现腹胀，因此腹胀并不是绞窄性肠梗阻的典型临床表现（B错，为本题正确答案）。[知识拓展]绞窄性肠梗阻：腹痛急骤剧烈+早期休克+腹膜刺激征+腹胀不对称+血性呕吐物及血性大便+非手术治疗无效→绞窄性肠梗阻。
65.2021N65A站立前期先天性髋关节脱位的典型体征是
A．屈髋畸形
B．摇摆式跛行
C．骨盆挤压试验（+）
D．弹入试验（Ortolani）（+）
[正确答案]D
[正确率]60.94%
[解析]
[考点定位]髋关节脱位的临床表现。（P600）“站立前期 发育性髋关节脱位的临床表现因病儿的年龄不同而存在较大差异…下列检查有助于诊断…（3）Ortolani试验（弹入试验）：病儿仰卧位，助手固定骨盆，检查者一手拇指置于股骨内侧上段正对大转子处，其余指置于股骨大转子外侧，另一手将同侧髋、膝关节各屈曲90°并逐渐外展，同时置于大转子外侧的四指将大转子向前、内侧推压，此时可听到或感到‘弹跳’，即为阳性。这是脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼而产生”（D对）。[题眼解析]站立前期髋关节脱位的诊断体征有Ortolani试验（弹入试验）阳性（D对）、Allis征阳性，Barlow试验（弹出试验）阳性，髋关节屈曲外展试验阳性。[知识拓展]脱位期（站立行走期）髋关节脱位的典型体征为：Trendelenburg征（单足站立试验）阳性。
66.2021N66A单纯椎间盘突出症患者行经皮腰椎间盘切除术的适应症是
A．脱出型
B．经骨突出型
C．膨出型
D．Schmorl结节型
[正确答案]A
[正确率]56.44%
[解析]
[考点定位] 腰椎间盘突出症的分型及治疗。（P732）“脱出型（A对）髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍在椎间隙内。需手术治疗”。[题眼解析] 膨出型经保守治疗大多可缓解或治愈（C错）；脱出型，髓核穿破后纵韧带，形如菜花状，需手术治疗（A对）；Schmorl结节及经骨突出型，这两种类型临床上无神经症状，无需手术治疗（BD错）。[知识拓展] 腰椎间盘突出症手术治疗的适应证：①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；②中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊手术进行；③有明显的神经受累表现者。
67.2021N67A骨盆骨折最常见的并发症是
A．尿道损伤
B．膀胱损伤
C．肾脏损伤
D．直肠损伤
[正确答案]A
[正确率]62.90%
[解析]
[考点定位]骨盆骨折的并发症。（P694）“骨盆骨折常伴有严重合并症…2.盆腔内脏器损伤包括 膀胱、后尿道与直肠损伤，尿道的损伤（A对）远比膀胱损伤多见”。[题眼解析]骨盆骨折可并发膀胱、后尿道与直肠损伤，尿道的损伤远比膀胱损伤多见（A对）。[知识拓展]骨盆骨折常有严重合并症，而且常较骨折本身更严重，应引起重视。除盆腔内脏器损伤外，常见的合并症还包括腹膜后血肿、神经损伤、脂肪栓塞与静脉栓塞。
68.2021N68A男性，28岁，半小时前在山区修建公路时突发上腹痛，持续加重，近一年患者经常空腹发作上腹痛。此时工地医生给患者做体格检查时，下列对患者病情诊断最有价值的体征是
A．心率加快至106次/分
B．上腹部压痛
C．肠鸣音减弱
D．肝浊音界消失
[正确答案]D
[正确率]67.17%
[解析]
[考点定位]消化性溃疡的诊断、并发症。（P358）“DU多见于青壮年”。（P359）“典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：①慢性过程，可达数年或10余年；②反复或周期性发作…③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解”。（P360）“当溃疡穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔…穿透、穿孔临床常有三种后果：1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失（D对），部分病人出现休克”。[题眼解析]青壮年男性患者，慢性上腹痛，空腹发作，为十二指肠球部溃疡的典型特点，患者出现突发上腹痛，持续加重，考虑该患者为十二指肠球部溃疡穿孔，对诊断穿孔最有价值的体征是肝浊音界消失（D对）。心率增快、上腹部压痛及肠鸣音减弱均不是十二指肠溃疡穿孔的特异性表现（ABC错）。[知识拓展]消化性溃疡发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后可无明显体征。
69.2021N69A男性，28岁，半小时前在山区修建公路时突发上腹痛，持续加重，近一年患者经常空腹发作上腹痛。根据上述体征，该患者最可能的疾病是
A．急性心肌梗死
B．消化道穿孔
C．急性肠梗阻
D．急性胰腺炎
[正确答案]B
[正确率]92.84%
[解析]
[考点定位]消化性溃疡的诊断、鉴别诊断。（P358）“DU多见于青壮年”。（P359）“典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：①慢性过程，可达数年或10余年；②反复或周期性发作…③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解”。（P360）“当溃疡穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔…穿透、穿孔临床常有三种后果：1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病人出现休克”（B对）。[题眼解析]青壮年男性患者，慢性上腹痛，空腹发作，为十二指肠球部溃疡的典型特点，患者出现突发上腹痛，持续加重，考虑该患者为十二指肠球部溃疡穿孔（B对）。急性心肌梗死主要表现为胸痛、烦躁不安、胸闷或有濒死感，疼痛剧烈时可伴有频繁的恶心、呕吐及上腹痛，该患者症状不符合（A错）；急性肠梗阻主要表现为腹痛，呕吐，腹胀及无排便，本患者有腹痛表现，无明显呕吐、腹胀，暂不支持急性肠梗阻诊断（C错）；急性胰腺炎主要表现为剧烈腹痛，多位于中左上腹甚至全腹，部分病人腹痛向背部放射，病初可伴恶心、呕吐及轻度发热，本例患者无胆道疾病、暴饮暴食及过度饮酒等病史，暂不支持急性胰腺炎诊断（D错）。[知识拓展]幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。胃镜检查时应注意活检排除癌变。
