第八章、根尖周病
一、组织学特点
1.血液循环比牙髓组织丰富，炎症时可建立侧枝循环。
2.牙周膜内有本体感神经末梢，所以对疼痛能准确定位。
3.淋巴循环丰富，炎症时造成区域淋巴结肿大。
二、根尖周炎
根尖周炎–指根尖部牙周膜的炎症，往往波及根尖部的牙骨质和牙槽骨。
(一)病因
1.感染-牙髓炎和牙髓坏死是最主要的感染来源。
2.创伤
3.化学刺激-根疗药物渗出根尖周导致炎症。
(二)急性根尖周炎
多由急性牙髓炎发展而来，或慢性根尖周炎的急性发作。
1.临床表现：
早期牙齿有浮出感，咬牙时有早接触，检查时有叩痛。后期有脓肿形成，有持续性跳痛，不受温度变化的影响，可以和牙髓炎相区别。
2.病理
早期为浆液性的炎症，以渗出为主，发展为化脓性的炎症，形成脓肿。脓液经过骨髓腔到颌骨中，称为急性牙槽脓肿。脓肿的中心是液化坏死灶，周围有中性粒细胞，巨噬细胞。脓肿形成后，脓液要向远处及周围排出。
3.排脓途径：
(1)经过龋洞排出：脓液经过根尖孔进入根管、牙髓、龋洞。
(2)经过牙周袋排出：见于牙周袋过深过大者。
(3)经过黏膜下或皮下排脓–最常见的排脓途径。
(三)慢性根尖周炎
1.慢性根尖脓肿
病理：镜下：(1)根尖区牙周膜内有脓肿形成。脓肿中央为坏死液化组织和脓细胞，外周为炎性肉芽组织，其中有中性粒细胞，淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞和新生的毛细血管，肉芽外周有纤维组织包绕。
(2)根尖部牙骨质和牙槽骨有吸收。
(3)有瘘管形成：瘘管上皮为复层鳞状上皮。
瘘管上皮来源：① 根尖肉芽肿的上皮沿瘘管长入瘘管壁
② 口腔黏膜上皮从瘘管口长入瘘管中。
肉眼：(1)拔下的患牙根尖有污秽的脓性分泌物。
(2)根尖粗糙不平。
2.根尖肉芽肿
牙髓的感染缓慢刺激根尖周形成根尖肉芽肿。
(1)临床表现：
感觉患牙有轻度的伸长，叩诊时有轻度不适感，但无明显的疼痛。咬东西时有不适感。X线根尖部有一个大小不等的透射区。
(2)病理：肉眼：患牙的根尖部有附着与根尖部的一团肉芽组织，随牙齿一同拔出。
镜下：(1)根尖区可见增生的肉芽组织团块，外有纤维组织包绕。
(2)有胆固醇结晶，呈针形裂隙，伴有异物巨细胞的存在。
(3)根尖肉芽肿中有上皮存在。
上皮的来源：(1)牙周的马拉瑟氏上皮剩余。
(2)口腔上皮：①有瘘管和口腔相通的长入，
②牙周病患牙牙周袋的上皮长入根尖周或根分叉。严重时根分叉处的上皮增生长入
③来源于呼吸道的上皮–见于病变和上颌窦相通的。
(3)根尖肉芽肿的发展变化：
① 当机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，肉芽组织中纤维成分增多，牙槽骨和根尖部牙骨质吸收暂停或出现修复，病变缩小。
②当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，炎症加重，炎细胞浸润增多，破骨细胞被激活，根尖牙骨质及牙槽骨吸收，病变范围增大。
③根尖肉芽严重者，中心可发生液化坏死，发展成急性牙槽脓肿，并在相应的根尖区牙龈上形成龈瘘管。
④年轻患者，抵抗力强的可形成致密性骨炎。
⑤上皮性根尖肉芽肿，可转化成根尖囊肿。
三、根尖囊肿–颌骨中最常见的牙源性囊肿，常和一个死髓牙相连。由根尖肉芽肿或慢性根尖周炎发展而来。
(1)临床表现：
一般多无症状，肉芽肿长大后，颌骨膨隆，面部呈不对称表现。X线：轮廓清楚的囊性透射区，肉芽肿一般为1-2cm.
(2)病理变化：
囊肿：
囊壁：上皮衬里–多为复层扁平上皮，也有呼吸道上皮，假复层纤毛柱状上皮
纤维囊壁–有慢性炎细胞浸润和胆固醇结晶。
囊腔：有棕黄色透明的囊液，伴有感染时为浑浊的液体。
