第十章、龋
一、概述
1.定义：龋是一种由细菌引起的牙硬组织的感染性疾病。最后导致有机物分解，无机晶体破坏，牙硬组织缺失。
2.发病情况：龋是一种古老的疾病。在原始洞人的头颅中就已经发现了龋。在铜器时代，龋的发病率为21.87%,而现代人的发病率为40~80%.龋的发病因种族和地区不同而不同。
3.好发部位：磨牙窝沟，牙邻接面，牙颈部。
4.特点：龋的发生是不对称的龋的发病是从外向内龋的发生一定要有细菌的参与一旦腐质去除后，龋也就停止了。
二、临床分型：
1.急性龋：又称猖獗龋。短期内全口或多数牙发生龋。
2.慢性龋：进展缓慢，通常成人龋属此类。
3.静止龋：见于乳磨牙或第一、二恒磨牙，外观呈浅碟状。
第一节
一、肉眼观察：
白垩色或墨浸色、棕黄色。早期粗糙，后期形成龋洞。
二、光镜观察：
横纹明显 、混浊 、色素沉着 、透明 、崩解
(一)平滑面龋：
病损呈三角形，其顶部朝向釉牙本质界。常发生在牙邻接面或接触点下方。
早期平滑面龋分四层：
1.透明层：
是釉质龋最早的病理改变。由于晶体脱矿，间隙增大，树胶进入孔隙后透明所致。该层孔隙容积约为 1%,而正常釉质孔隙容积仅为0.1%.
2.暗层：
此层混浊，模糊不清。由于脱矿产生一些新的小孔，或透明层中较大的孔隙经再矿化后形成的一些微孔，使得空气能够进入而形成暗层。此层有脱矿和再矿化，其孔隙容积占2~4%.
3.病损体部：
此层范围最广，脱矿最严重。此层孔隙较大，树胶能够进入而透明，在透明的背景上，生长线和釉柱横纹明显。此层孔隙容积占5~25%.
4.表层：
龋表面有一层相对完好的表层，厚约20 ~ 100mm.表层矿化度较高的原因可能是：表层含氟量高，镁的含量较低来自唾液和病损体部的矿物离子可以使表层再矿化。此层孔隙容积为5%.
(二)窝沟龋：
病损常从窝沟的侧壁开始，沿釉柱长轴向深部扩展，形成三角形的龋损区，其基底朝向釉牙本质界。
(三)潜行性龋：
窝沟底部的釉质较薄，龋损可很快发展到牙本质，并沿釉质牙本质界向两侧扩展，结果形成口小底大的潜行性龋。
(四)牙颈部龋
龋损很快破坏牙釉质，形成牙本质龋。可同时累及牙骨质，形成牙骨质龋。
三、扫描电镜观察：
在病损体部，晶体直径变小在表层，晶体形状不规则或呈发夹状。
四、透射电镜观察：
晶体中央有破坏晶体周缘溶解。
五、釉质龋形成的病理机制：
1.釉质龋的发生是酸对羟磷灰石晶体腐蚀的物理化学过程。使得晶体变成不规则，结构出现畸形而不稳定。
2.晶体的溶解是一个动态平衡的过程。其中pH值的上升与下降对晶体的形成和溶解都起一定的作用。
2.釉质的解剖结构对龋有影响，尤其是釉板对窝沟龋的进展影响较大。第二节 牙本质龋
一、特点：
1.常由釉质龋或牙骨质龋发展而来，或同时发生(如潜行性龋，牙颈部龋)。
2.无机盐溶解与有机物破坏同时进行。
3.牙本质龋沿牙本质小管进展。
4.牙本质龋时，牙髓出现防御性反应。
5.牙本质龋的龋损呈三角形，其顶端指向髓腔。成洞后形成较大的龋洞。
三、牙本质龋
病理改变分四层：1.透明层2.脱矿层3.细菌侵入层4.腐败崩解层
1.透明层
又称硬化层，是牙本质龋病变最深层的改变。此层形成机理为牙本质小管内细胞突起变性后，钙盐沉积封闭小管。光镜下观察呈透明状。电镜下观察晶体呈针状。
2.脱矿层
位于透明层表面，细菌入侵前，酸已扩散到此区域，引起脱矿。此层小管结构仍保持完整，但管周牙本质和管间牙本质的晶体数量减少。
3.细菌侵入层
位于脱矿层的表面，细菌侵入小管后并繁殖，小管扩张形成串珠状，而后小管破裂。管间牙本质脱矿，收缩，小管相互融合形成大小不等的坏死灶和裂隙。
4.腐败崩解层
位于牙本质龋的最表层，也是龋洞底部的表层。此层内牙本质结构完全破坏，残留一些崩解组织和细菌。
四、牙髓的改变
当刺激强烈时，牙髓变性坏死，发生炎症。当刺激缓慢时，牙髓形成修复性牙本质。
第三节 牙骨质龋
特点：
1.多发生于中老年人。
2.病变沿穿通纤维蔓延，使层板状结构脱矿。
3.龋损很快波及牙本质，相应髓腔端出现修复性牙本质。
4.发生于牙颈部的牙骨质龋可同时累及牙釉质。
第四节 龋的发病机制和病因学说
在60 年代初，由Keyes 等提出 ” 三联因素 ” .认为龋是由细菌、食物和宿主三个主要因素相互作用产生的。
一、”三联因素 “学说
(一)细菌和菌斑
在大多数情况下，细菌经过形成菌斑而实现对牙体的破坏。
(二)食物
食物中的糖类是龋发生必不可少的条件。
(三)主：宿主包括牙、唾液和全身因素。
二、酸原学说
由Miller于1889年提出，口腔微生物分解碳水化合物产生有机酸，酸溶解釉质发生龋。
三、蛋白溶解学说
由Gottlieb等在1947年提出，认为龋初期的损害发生在釉质和牙本质中的有机物存在的部位。强调有机物的分解是首发事件。
四、蛋白溶解-螯合学说
由Schatz等在1955年提出。认为牙齿中的矿物盐和有机物是经过一个配位共价键结合的统一体–螯合复合物。认为龋是由于蛋白溶解与螯合作用同时发生所致。
